GINERA 21 DRAJE Uyarılar ve Önlemler

Aşağıda tanımlanan durumlardan ya da risk faktörlerinden herhangi biri mevcutsa kombine oral kontraseptif kullanımının yararı ve olası riskleri her bir kadın için ayrıca karşılaştırılmalı ve kullanıma başlamadan önce tartışılmalıdır. Aşağıdaki durumların ya da risk faktörlerinin herhangi birinin alevlenmesi, tekrarlaması ya da ilk kez ortaya çıkması durumunda kullanıcı hekimine başvurmalıdır. Kullanımın devamına ya da kesilmesine hekim karar vermelidir. Dolaşım bozuklukları Epidemiyolojik çalışmalar kombine oral kontraseptif kullanımı ile miyokard enfarktüsü, inme, derin ven trombozu ve pulmoner emboli gibi arteriyel ve venöz, trombotik ve tromboembolik hastalık riskindeki artış arasında bir ilişki olduğunu ileri sürmüştür. Ancak bu durumlara nadiren rastlanır. Derin ven trombozu ve/veya pulmoner emboli şeklinde ortaya çıkan venöz tromboemboli tüm kombine oral kontraseptiflerin kullanımı sırasında ortaya çıkabilmektedir. Oral kontraseptif kullanmayanlardaki yaklaşık venöz tromboemboli insidansı 10.000 kadın yılında 0.5-3 iken, düşük doz estrogen içeren (<0.05 mg etinilestradiol) kombine oral kontraseptif kullanıcılarındaki bu oran 10.000 kadın yılında 4'tür. Gebelikle ilişkili venöz tromboemboli insidansı 10.000 gebe kadın yılında 6'dır. Trombozun hepatik, mezenterik, renal, serebral veya retinal venler ve arterler gibi diğer kan damarlarında oluştuğu oldukça nadir olarak bildirilmiştir. Bu olayların kombine oral kontraseptif kullanımı ile ilişkilendirilip ilişkilendirilemeyeceği konusunda bir görüş birliği yoktur. Venöz ya da arteriyel trombotik/tromboembolik olaylar veya serebrovasküler bir olay şu bulgularla beraber olabilir::Bacakta tek taraflı ağrı ve şişme; sol kola yayılmasa da göğüste ani şiddetli ağrı; ani nefes alma güçlüğü; ani öksürük başlangıcı; alışılmadık, şiddetli, uzamış baş ağrısı; ani kısmi ya da tam görme kaybı; diplopi; bozulmuş konuşma veya afazi; vertigo; fokal belirtileri olan veya olmayan koma; vücudun bir yarısını ya da bir kısmını birdenbire etkileyen zayıflık veya çok belirgin uyuşukluk; motor bozukluklar, akut batın. Venöz veya arteriyel trombotik / tromboembolik durumlar ya da serebrovasküler olay riski aşağıdaki faktörlerle artar: - Yaş - Sigara (çok sigara içme ve ilerleyen yaşla, özellikle 35 yaşın üzerindeki kadınlarda risk daha fazla artar) - Pozitif aile öyküsü (bir kardeşte ya da anne-babada daha erken yaşlarda venöz veya arteriyel tromboemboli). Eğer kalıtsal bir predispozisyondan şüphelenirse, kombine oral kontraseptif kullanımına karar verilmeden önce bir uzmana danışılmalıdır. - Obesite (vücut ağırlık indeksinin 30 kg/m2 üzerinde olması) - Dislipoproteinemi - Hipertansiyon - Migren; - Kalp kapak hastalığı - Atriyal fibrilasyon - Uzun süreli immobilizasyon, majör cerrahi girişim, bacaklara herhangi bir cerrahi girişim, majör travma. Bu durumlarda kombine oral kontraseptif kullanımının (elektif cerrahi girişim durumunda 4 hafta önceden olmak üzere) kesilmesi ve tamamen remobilize olunmasını takiben 2 haftadan önce başlanmaması önerilebilir. Variköz venlerin ve yüzeysel tromboflebitin venöz tromboembolideki olası rolü konusunda görüş birliği yoktur. Puerperium süresince söz konusu olacak tromboemboli riski gözönüne alınmalıdır (Gebelik ve laktasyon için ilgili bölüme bakınız). Dolaşım sisteminin advers olayları ile ilişkilendirilebilecek diğer durumlar arasında diabetes mellitus, sistemik lupus eritematozus, hemolitik üremik sendrom, kronik enflamatuvar barsak hastalığı (Crohn hastalığı veya ülseratif kolit) ve orak hücreli anemi vardır. Kombine oral kontraseptif kullanımı sırasında migren sıklığı veya şiddetinde (serebrovasküler bir olayın öncüsü olabilecek) bir artış kullanımı derhal kesmek için bir neden olabilir. Venöz veya arteriyel trombozun kalıtsal veya edinilmiş predizpozisyonunun göstergesi olabilecek biyokimyasal faktörler arasında aktive protein C (APC) rezistansı, hiperhomosisteinemi, antitrombin-III yetersizliği, protein C yetersizliği, protein S yetersizliği ve antifosfolipid antikorları (antikardiyolipin antikorları, lupus antikoagulanı) vardır. Risk/yarar karşılaştırmasını yaparken hekim herhangi bir durumun uygun tedavisinin tromboz riskini azaltacağını ve gebelik sırasındaki tromboz riskinin düşük dozlu (<0.05 mg etinilestradiol) kombine oral kontraseptif kullanımı ile birlikte olandan daha yüksek olduğunu göz önüne almalıdır. Tümörler Bazı epidemiyolojik çalışmalarda uzun süre kombine oral kontraseptif kullananlarda servikal kanser riskinin arttığı bildirilmiştir. Ancak bu bulguların cinsel davranış ve human papilloma virusu (HPV) gibi diğer faktörlerin yanıltıcı etkileri ile hangi noktaya kadar ilişkilendirilebileceği konusundaki tartışma halen sürmektedir. 54 epidemiyolojik çalışmanın meta analizi sonucu halen kombine oral kontraseptif kullanan kadınlarda tanı konan meme kanseri relatif riskinde hafif bir artış saptanmıştır (RR=1.24). Bu artmış risk kombine oral kontraseptifin kesilmesini takiben on yıl içinde azalarak kaybolmaktadır. Meme kanseri 40 yaşın altındaki kadınlarda nadir olduğundan, halen kombine oral kontraseptif kullanan ya da kullanmış olanlarda konulan meme kanseri tanılarındaki artış, tüm meme kanseri riski ile karşılaştırıldığında düşüktür. Anılan çalışmalar nedensellik ilişkisi konusunda kanıtlar getirmemektedir. Gözlenen artmış risk paterni, kombine oral kontraseptif kullanıcılarında meme kanserinin daha erken tanınmasına, kombine oral kontraseptiflerin biyolojik etkilerine veya ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir. Kombine oral kontraseptif kullanmış olanlarda tanı konan meme kanserleri hiç kullanmamış olanlara göre klinik olarak daha az ilerlemiş olma eğilimi gösterir. Kombine oral kontraseptif kullananlarda, nadir olgularda iyi huylu, ileri derecede nadir olgularda da habis karaciğer tümörleri gözlenmiştir. Sınırlı olguda bu tümörler ciddi intraabdominal kanamalara sebep olmuştur. Kombine oral kontraseptif kullanan kadınlarda şiddetli üst batın ağrısı, karaciğer büyüklüğü veya batın içi kanama belirtileri söz konusu olduğunda, bir karaciğer tümörü ayırıcı tanıda göz önüne alınmalıdır. Diğer durumlar Hipertrigliseridemi varlığı ya da aile öyküsü kombine oral kontraseptif kullanımında artmış pankreatit riskine neden olabilir. Kombine oral kontraseptif kullanan birçok kadında kan basıncında küçük artışlar bildirilmişse de, klinik açıdan önemli artışlar nadirdir. Ancak kombine oral kontraseptif kullanımı sırasında, klinik olarak anlamlı ve geçmeyen hipertansiyon gelişmesi durumunda hekimin kombine oral kontraseptifi kesmesi ve hipertansiyonu tedavi etmesi uygun olur. Eğer normotansif değerler antihipertansif tedavi ile sağlanabiliyorsa ve uygun bulunursa kombine oral kontraseptif kullanımına tekrar başlanabilir. Aşağıdaki koşulların hem gebelikte hem de kombine oral kontraseptif kullanımı ile bozulduğu bildirilmiştir, ancak kombine oral kontraseptif kullanımı ile ilişkili kanıtlar yetersizdir: Sarılık ve/veya kolestazise bağlı kaşıntı, safra taşı oluşumu, porfiri, sistemik lupus eritematozus, hemolitik üremik sendrom, Sydenham koresi, herpes gestationis, otoskleroza bağlı duyma kaybı. Karaciğer fonksiyonlarının akut veya kronik bozulmaları, karaciğer fonksiyon testlerinin normale dönmesine kadar kombine oral kontraseptif kullanımının kesilmesini gerektirebilir. İlk kez gebelikte ya da daha önce seks steroidlerinin kullanımı sırasında oluşmuş olan kolestatik sarılığın tekrarlaması kombine oral kontraseptif kullanımının sonlandırılmasını gerektirir. Kombine oral kontraseptifler periferik insülin direnci ve glukoz toleransı üzerinde etkili olabiliyorsa da, düşük dozlu (<0.05 mg etinilestradiol) kombine oral kontraseptif kullanan bir diyabetik hastada tedavi rejiminde değişiklikler yapma gerekliliğini gösteren bir kanıt yoktur. Ancak, kombine oral kontraseptif kullanan diyabetik kadınlar dikkatle gözlenmelidir. Crohn hastalığı ve ülseratif kolit kombine oral kontraseptif kullanımı ile ilişkilendirilmiştir. Kloazma, özellikle kloazma gravidarum öyküsü olan kadınlarda bazen gelişebilir. Kloazmaya eğilimi olan kadınlar kombine oral kontraseptif kullandıkları sürece güneşe veya ultraviyole ışınlarına maruz kalmaktan kaçınmalıdırlar.  Azalmış etkinlik Kombine oral kontraseptiflerin etkinliği draje alımı unutulduğunda (Bkz. Draje alımı unutulduğunda), mide-barsak bozuklukları olması halinde (Bkz. Mide-barsak bozuklukları durumunda), ya da eş zamanlı ilaç tedavilerinde (Bkz. İlaç Etkileşimleri) azalabilir.  Azalmış siklus kontrolü Tüm kombine oral kontraseptiflerde, özellikle kullanımın ilk aylarında düzensiz kanamalar (lekelenme veya ara kanamaları) gelişebilir. Bu nedenle herhangi bir düzensiz kanamanın değerlendirilmesi yaklaşık 3 siklusluk bir adaptasyon süresinden sonra anlamlıdır. Eğer kanama düzensizliği devam eder veya kanamalar düzenliyken ortaya çıkarsa non-hormonal etkenler göz önüne alınmalı ve malignite veya gebeliğin ekarte edilmesi için kürtajın da dahil olabileceği uygun tanısal girişimlerde bulunulmalıdır. Bazı kadınlarda draje alınmayan dönemde çekilme kanaması oluşmayabilir. Eğer kombine oral kontraseptif, �Kullanım Şekli ve Dozu� bölümünde belirtilen şekilde kullanıldıysa kadının gebe olması beklenmemektedir. Ancak kombine oral kontraseptif, ilk gerçekleşmeyen çekilme kanamasından önce kullanım kurallarına uygun kullanılmadıysa ya da çekilme kanaması iki kez gerçekleşmediyse kombine oral kontraseptif kullanımına devam etmeden önce gebelik ekarte edilmelidir. Gebelik ve laktasyon Gineranın gebelikte kullanımı endike değildir. Kullanım sırasında gebelik oluşması durumunda ilaç alımı durdurulmalıdır. Ancak yapılan yaygın epidemiyolojik çalışmalar ne gebeliğinden önce kombine oral kontraseptif kullanmış olan kadınların çocuklarında doğumsal defekt riskinde herhangi bir artışı ne de erken gebeliği süresince yanlışlıkla kombine oral kontraseptif kullanıldığında oluşan bir teratojenik etkiye işaret etmemiştir. Kombine oral kontraseptifler süt miktarında azalma ve bileşiminde değişikliğe yol açabileceğinden laktasyonu etkileyebilir. Bu yüzden emziren anne bebeğini sütten kesinceye kadar kombine oral kontraseptif kullanımı genellikle önerilmemelidir. Kontraseptif steroidler ve metabolitleri küçük miktarlarda süte geçebilir ancak bunun bebek sağlığını olumsuz etkilediğine ilişkin bir kanıt yoktur. Gebelik kategorisi X'tir.